Information pour les professionnels de la santé
Les formulaires et listes de vérification qui suivent sont à la disposition des médecins dans
le cadre du programme PEERMC (Patient Engagement and Education Resource) :
Formulaire d’information/de consentement/ d’entente destiné au patient : Ce formulaire doit être signé par tous les patients et les médecins avant l’instauration du traitement par Epuris®. Il vise à assurer que les patients ont été conseillés, avant le traitement, concernant tous les risques associés à la prise d’isotrétinoïne, notamment les risques psychiatriques et tératogènes, et qu’ils les comprennent bien. Remettez une copie du formulaire à votre patient et conservez la deuxième copie dans votre dossier médical.
Liste de contrôle pour prévenir la grossesse : Cette liste de contrôle inclut les critères qui DOIVENT être respectés avant de prescrire ce médicament à une patiente capable de procréer.
Fiches de rappel de la patiente : Fiches de rappel mensuelles concernant la grossesse, à utiliser à chaque consultation de la patiente.
Liste de contrôle sur le traitement par Epuris® et le suivi des patients :
Liste de contrôle à utiliser à chaque
consultation d'un patient.
Guide des analyses de laboratoire :Explique en détail les analyses de
laboratoire à effectuer.
Liste de contrôle des symptômes psychiatriques : Pour aider les médecins à évaluer et surveiller les
patients avant et pendant le traitement.
Lorsque vous prescrivez ce médicament à une patiente capable de procréer, vous DEVEZ avoir recours au programme PEERMC pour Epuris®.
Vous pouvez aussi obtenir des copies papier de ces documents en communiquant avec
Cipher Pharmaceuticals Inc.
